La pseudarthrose est une forme particulière d'arthrose, correspondant à une fracture qui ne s'est pas correctement consolidée. La pseudarthrose est l'une des complications des fractures. La pseudarthrose peut survenir sur n'importe quel type de fracture, même s'il existe des facteurs de risques de développer une pseudarthrose à la suite d'une fracture.
Le traitement de la pseudarthrose est adapté en fonction du type de pseudarthrose. Le recours à la chirurgie est le plus souvent indispensable. Dans certains cas, le recours à la greffe osseuse s'impose.
Qu'est-ce qu'une pseudarthrose ?
La pseudarthrose se développe consécutivement à une fracture. La pseudarthrose d'une fracture est un arrêt du processus normal de consolidation, avec l'absence d'union entre les deux segments d'os. La pseudarthrose se définit médicalement comme l'absence du cal osseux (épaississement de l'os à l'endroit d'une fracture en vue de la cicatrisation de la fracture), visible en imagerie :
- La consolidation normale d'une fracture nécessite des remaniements osseux et vasculaires.
- Un cal osseux se forme et vient créer une sorte de trait d'union entre les deux segments de l'os fracturé.
- Parallèlement, la circulation sanguine locale se remet en place.
- Dans la pseudarthrose, le cal osseux est inexistant ou insuffisant et remplacé par un tissu fibreux (tissu cicatriciel non fonctionnel), faiblement vascularisé et pauvre en cellules osseuses.
- Généralement, la pseudarthrose est évoquée au-delà d'un délai de non-consolidation compris entre 6 et 8 mois après la fracture. Cependant, selon la localisation de la fracture, des os concernés, la pseudarthrose peut être suggérée après des délais variables.
Plusieurs types de pseudarthrose peuvent être définis :
- La pseudarthrose hypertrophique est le type le plus simple et le plus bénin. Elle se caractérise par la présence d'un début de cal osseux, mais sans une consolidation réelle de la fracture.
- La pseudarthrose hypotrophique ou atrophique se caractérise par une absence de cal osseux et par une mobilité anormale des deux segments osseux.
- La pseudarthrose synoviale résulte de la fracture d'une articulation. Cette pseudarthrose engendre la création d'une cavité remplie de liquide séparant les os fracturés.
- La pseudarthrose septique est associée à une infection localisée au niveau de la fracture.
Quelles fractures peuvent être concernées par la pseudarthrose ?
Toutes les fractures ne sont pas suivies par un phénomène de pseudarthrose. La consolidation d'une fracture est dite retardée lorsqu'elle ne survient qu'après 3 à 6 mois (5 à 10 % de toutes les fractures). La pseudarthrose n'est évoquée qu'après un délai de 6 à 9 mois et en présence de signes radiologiques caractéristiques. Elle ne concerne que 1 à 5 % de toutes les fractures.
Si toutes les localisations de fractures sont susceptibles de donner lieu à une pseudarthrose, différents facteurs de risques sont connus.
Facteurs de risques liés à la fracture en elle-même
Il s'agit de :
- la localisation de la fracture ;
- l'importance de la fracture ;
- l'existence de lésions cutanées ou vasculaires au moment de la fracture ;
- une infection ;
Facteurs de risques liés au patient
Ces facteurs sont :
- l'âge du patient ;
- l'existence de maladies chroniques comme le diabète ou des pathologies de la thyroïde ;
- le tabagisme ou l'alcoolisme ;
- le statut nutritionnel ;
- la prise de certains médicaments (certains antibiotiques, immunosuppresseurs, chimiothérapie, anti-inflammatoires non stéroïdiens, anticoagulants) ;
- d'anciens traumatismes au niveau de la fracture.
Diagnostic de la pseudarthrose
La pseudarthrose peut se manifester par une persistance des douleurs, ou au contraire être totalement indolore. La non-consolidation de la fracture peut selon la localisation provoquer une impotence d'un membre.
Pour établir le diagnostic de pseudarthrose, le médecin se base sur plusieurs critères et examens.
L'auscultation du patient peut mettre en évidence plusieurs symptômes de la pseudarthrose :
- des douleurs non systématiques ;
- une mobilité résiduelle entre les deux segments osseux ;
- une atrophie du muscle au niveau du segment osseux concerné.
Les examens d'imagerie révèlent des signes radiologiques caractéristiques :
- La radiographie thoracique met en évidence à la fois la persistance du trait de fracture initial et l'absence totale ou partielle du cal osseux. Les radiographies sont comparées avec celles précédemment effectuées depuis la fracture.
- Une IRM ou un scanner peut compléter les informations fournies par la radiographie, notamment en cas de suspicion d'infection.
- Une scintigraphie osseuse peut être indiquée lorsque le médecin soupçonne un trouble du métabolisme osseux. En pratique, elle est rarement prescrite.
Dans le cas de la pseudarthrose septique, des signes d'infection peuvent être visibles au niveau de la fracture :
- un œdème ;
- une rougeur ;
- la zone de la fracture est chaude.
Lors des traitements chirurgicaux de la pseudarthrose, des biopsies sont généralement effectuées pour rechercher un éventuel agent infectieux.
Traitement de la pseudarthrose
L'objectif visé par la prise en charge de la pseudarthrose est double :
- la disparition des douleurs ;
- la récupération fonctionnelle normale du membre.
Le traitement de la pseudarthrose hypertrophique comprend les éléments suivants :
- aucun traitement ou une simple attelle en cas de pseudarthrose peu ou pas douloureuse et non invalidante ;
- la stimulation de la consolidation par des ondes de choc extra-corporelles, les ultrasons pulsés à faible intensité, le champ électromagnétique pulsé ;
- parfois le recours à la chirurgie.
Le traitement de la pseudarthrose hypotrophique est plus complexe et met en œuvre les aspects suivants :
- L'élimination du tissu fibreux appelée la décortication est nécessaire pour permettre l'implantation du tissu greffé ou des substitus osseux.
- La greffe osseuse autologue implique un prélèvement de tissu osseux chez le patient lui-même au niveau des crêtes iliaques (bassin) le plus souvent.
- La greffe de tissu osseux vascularisé grâce à des techniques de micro-chirurgie. Le tissu est alors prélevé au niveau des côtes du patient.
- Des substituts osseux (ciments injectables de phosphate de calcium, perles de sulfate de calcium) peuvent être utilisés en complément de la greffe. Ils seront progressivement remplacés par du tissu osseux en cours de synthèse.
- L'ostéosynthèse consiste à placer un support, le plus rigide possible, au niveau de la fracture, pour permettre l'implantation du tissu osseux greffé. Le support peut être une vis, une plaque, un clou, ou autres en fonction de la zone de fracture.
- L'utilisation de fixateurs externes (dispositifs externes permettant de maintenir en place les segments osseux non consolidés) peut être bénéfique, seule ou en complément des techniques précédentes.
Le traitement de la pseudarthrose septique implique un traitement antibiotique pour traiter l'infection.